ΦΟΡΜΑ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΙΚΑ

Παραθέτουμε μια φόρμα για τις χειρόγραφες συνταγές του ΙΚΑ που έφτιαξε ο ΓΓ του Συλλόγου μας κος Β. Κύρλας, προς διευκόλυνση των συναδέλφων. Μπορείτε να την εκτυπώσετε και να την φωτοτυπήσετε για να μη χάνετε άδικα χρόνο.

ΗΜ/ΝΙΑ…………..

ΩΡΑ……………….

ΔΙΑΓΝΩΣΗ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ΙΑΤΡΟΣ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΣ ΜΕ……………………………………………….

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ………………………………………………………………………… 

ΟΝΟΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ……………………………………………………….

Α.Μ.Κ.Α ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ………………………………………………………..

A.M. IKA………………………………………………………………………………

Α.Μ.Κ.Α ΙΑΤΡΟΥ…………………………………………………………………….

A.M.ΤΣΑΥ……………………………………………………………………………………..

ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ	ΦΑΡΜΑΚΟ	ΠΟΣΟΤΗΤΑ	ΤΙΜΗ ΜΟΝΑΔΑΣ	ΤΙΜΗ ΣΥΝΟΛΟΥ	ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ

0%	10%	25%

ΣΥΝΟΛΟ………………………………………

ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ…………………………………

ΠΛΗΡ.ΠΟΣΟ…………………………………..

                                                                                                ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ

                                                                                                         …./……/……           

   

Ο ΙΑΤΡΟΣ                           ΠΑΡΑΛΗΠΤΗΣ                       Ο ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΣ