Τρίτη, 15 Φεβρουαρίου 2011

ΦΟΡΜΑ ΓΙΑ ΧΕΙΡΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΙΚΑ



Παραθέτουμε μια φόρμα για τις χειρόγραφες συνταγές του ΙΚΑ που έφτιαξε ο ΓΓ του Συλλόγου μας κος Β. Κύρλας, προς διευκόλυνση των συναδέλφων. Μπορείτε να την εκτυπώσετε και να την φωτοτυπήσετε για να μη χάνετε άδικα χρόνο.


ΗΜ/ΝΙΑ…………..
ΩΡΑ……………….
ΔΙΑΓΝΩΣΗ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ΙΑΤΡΟΣ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΣ ΜΕ……………………………………………….
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ………………………………………………………………………… 
ΟΝΟΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ……………………………………………………….
Α.Μ.Κ.Α ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ………………………………………………………..
A.M. IKA………………………………………………………………………………
Α.Μ.Κ.Α ΙΑΤΡΟΥ…………………………………………………………………….
A.M.ΤΣΑΥ……………………………………………………………………………………..

ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
ΦΑΡΜΑΚΟ
ΠΟΣΟΤΗΤΑ
ΤΙΜΗ ΜΟΝΑΔΑΣ
ΤΙΜΗ
ΣΥΝΟΛΟΥ
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ





















0%
10%
25%





ΣΥΝΟΛΟ………………………………………

ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ…………………………………

ΠΛΗΡ.ΠΟΣΟ…………………………………..

                                                                                                ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ
                                                                                                         …./……/……           
   
Ο ΙΑΤΡΟΣ                           ΠΑΡΑΛΗΠΤΗΣ                       Ο ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΣ                                                                   

2 σχόλια:

  1. πολύ καλή δουλειά
    αλλά δυστυχώς οι γιατροί θα έπρεπε να την έχουν αυτή τη φόρμα

    ΑπάντησηΔιαγραφή
  2. Να τους την μοιράσουμε τότε.
    Πενία τέχνας κατεργάζεται ;-)

    ΑπάντησηΔιαγραφή